Nassau County - Long Island, New York

FORMULARIO PARA QUEJAS DE FRAUDES AL MEDICAID

Para los Residentes del Condado de Nassau, NY

Por favor, llene este formulario con toda la información y detalle que le sea posible.

1. Quien presenta la queja

¿Quiere usted permanecer anónimo? (si responde si, vaya a la sección 2)

Nombre 
  
Dirección   
Ciudad   
Estado   
Código Postal   
Teléfono   
Otro Teléfono   
Dirección de Internet   

2. Información del Fraude

A. Tipo de Fraude







Otros -


B. Información de la persona o entidad que cometió el fraude

Nombre   
Fecha de Nacimiento   
Dirección   
Ciudad   
Estado   
Código Postal   
Teléfono   
C. Quien ofrece los servicios
Nombre de Proveedor   
Numero de Identificación   
Dirección   
Ciudad   
Estado   
Código Postal   
Teléfono   
Lugar donde se cometió el fraude (si es diferente a la dirección anterior)  
Numero del seguro reclamado   

3. Descripción de las actividades sospechosas de abuso o fraude

Describa claramente las personas envueltas, fechas, y lugares donde sucedió el hecho reportado. Mientras más específica sea la información dada, más fácil para nosotros será la investigación de su queja.

¿Ha usted Contactado las autoridades civiles de su localidad acerca de su queja?

¿Si respondió que si, cual es el nombre de la Agencia y cuando la contactó?

¿Ha usted Contactado otra agencia local o estatal acerca de esta queja?

¿Si respondió que si, diga el nombre de la Agencia y cuando la contactó?

 

*Enviando este formulario, yo afirmo y comprendo que el Departamento del Servicio Social no representa a ciudadanos que busquen devoluciones por pérdidas de dinero o daños personales.

*De acuerdo a la ley de confidencialidad del cliente, al Departamento del Servicio Social se le prohíbe entregar información sobre cualquier tipo de investigación.

*Todas las informaciones obtenidas acerca del fraude quedan estrictamente confidencial.

GRACIAS POR TOMAR SU TIEMPO PARA REPORTAR FRAUDE A LA ASISTENCIA PÚBLICA